Violencia estructural y covid-19: determinantes sociales y locales del sistema de atención sanitaria en la población salvadoreña

En este artículo se presentan una serie de resultados en materia de salud y violencia estructural, relacionados con la capacidad de acceso a los servicios de atención sanitaria en el contexto de la pandemia de covid-19 y cómo estos varían dependiendo de la zona geográfica1. De igual forma, se plantea el factor educativo como un componente importante que incide en la capacidad de acceso a los servicios de atención sanitaria —aunque no es determinante— y finalmente se destaca la centralización o descentralización de los servicios de salud como parte de la estrategia que la población salvadoreña considera idónea para combatir la pandemia.

Inicialmente se expone el concepto de violencia estructural y sus aplicaciones en materia de salud para luego presentar cómo este tipo de violencia se manifiesta en la realidad nacional. Para explorar esta temática se realizó una encuesta de 18 preguntas a una muestra nacional de 1,275 personas entre el 15 y 24 de mayo de 2021. Estos hallazgos evidencian una serie de desigualdades sociales expresadas en la vida cotidiana de las personas. Para fines prácticos los datos se enfocan en tres grandes áreas vinculadas entre sí: centralización/descentralización, educación y accesibilidad.

Violencia estructural

La violencia directa puede entenderse como una expresión de poder individual que permite a los actores de una sociedad alcanzar un beneficio particular (Popitz, 2017). Para ello, podría resultar conveniente entender a la violencia en función de los resultados que su existencia produce y que constituyen un espectro de acciones que abarcan desde lo absolutamente letal hasta lo menos letal. Dicho rango de resultados violentos incluye asesinatos, daños, destrucciones, robos y expulsiones forzadas (von Trotha, 2007). Además, cada uno de estos resultados violentos se encuentra cargado, en distintas proporciones, de diversas agresiones físicas y psicológicas.

Hasta acá, se ha definido a la violencia según su dimensión más directa, sin embargo, esta mantiene una naturaleza rígida que la reduce a la existencia de perpetradores concretos y fácilmente identificables. Pero cuando se difumina la claridad de quienes ejercen la violencia, aparecen sus dimensiones menos directas que también merecen atención, ya que con sus dinámicas reproducen las condiciones necesarias para que la violencia, tanto directa como indirecta, permanezca en distintos niveles de la sociedad. Para ello, Galtung habla de violencia estructural (1969) y violencia cultural (1990); y ambas se distinguen como violentas en cuanto tienen la potencialidad de ser prevenidas.

Por un lado, la violencia estructural contiene aquellas injusticias o resultados prevenibles que limitan los medios disponibles para el desarrollo digno de la vida a los miembros de una sociedad. Su naturaleza es estructural porque se encuentra incrustada de manera invisible en las estructuras sociales y su permanencia se ve dinamizada por las desigualdades sociales relativas al poder. A diferencia de la violencia directa, la capacidad de las víctimas de la violencia estructural se ve muy limitada al momento de señalar a los perpetradores directos de sus vulneraciones. Por lo tanto, se ven agredidas por las formas que la sociedad ha encontrado para organizarse. Y por el otro lado, la violencia cultural se compone de aspectos ideológicos como las costumbres, creencias y tradiciones que son utilizados para legitimar los usos de la violencia directa e indirecta, especialmente en su carácter más estructural. Con ella, las agresiones y vulneraciones son percibidas como aceptables para ciertos sectores de la sociedad y así llegan a interiorizarse de manera colectiva como resultados normales e incluso inevitables. Tradicionalmente se vincula a la violencia indirecta con las circunstancias prevenibles que limitan las garantías del desarrollo digno de la vida dentro de una sociedad. Por lo tanto, es necesario pensar los problemas sociales relativos a la salud desde una perspectiva que incorpore las manifestaciones indirectas de la violencia en El Salvador.

Salud y violencia estructural

Abordar temáticas vinculadas a la salud desde la violencia estructural permite comprender las dinámicas que operan en diferentes esferas en la vida de las personas y que se vinculan de forma directa o indirecta a su salud. En el caso de la realidad salvadoreña, esto permite profundizar en qué punto las decisiones y posibilidades de las y los individuos en materia de salud se ven limitadas por las desigualdades sociales. Además también permite indagar en cómo estas desigualdades surgen a partir de procesos históricos y culturales que gradualmente crean e institucionalizan una serie de políticas caracterizadas por la inequidad. Para este caso específico, aunque algunas políticas están vinculadas a la salud, en realidad son resultado de presiones multilaterales (como el Consenso de Washington) que a su vez se articulan con la idiosincrasia y otras presiones sociales, como la constante e histórica tensión entre el Estado y otras fuerzas de la sociedad civil que han luchado para evitar la privatización de los servicios de salud.

Desigualdades sociales en el sistema de atención sanitaria

Uno de los ejemplos históricos acerca de las desigualdades sociales en materia de salud es el doble sistema de salud pública en El Salvador. Por un lado, está la red de hospitales y unidades médicas del Ministerio de Salud y la red del Seguro Social (para cotizantes) y, por el otro, el sistema de salud privado. En ambos sistemas, se presenta una significativa diferencia en la calidad de atención y servicio, así como también en el acceso a la atención sanitaria para la población nacional (Idhuca, 2019).

Sobre este aspecto, la encuesta reveló que hubo una proporción importante de salvadoreños y salvadoreñas que, a pesar de la prohibición establecida debido a la cuarentena domiciliaria obligatoria, se vieron en la necesidad de buscar servicios de salud privado. El 11.3% de toda la población a nivel nacional, es decir 144 casos de 1275, dijeron haber recibido atención en el sistema privado en ese período. Estos 144 casos se distribuyeron de la siguiente manera en el país: el 29% eran del Área Metropolitana de San Salvador (AMSS), el 19% eran de la zona oriental, el 22% eran de la zona occidental, el 17% de la zona central y el 13% de la zona paracentral. También, se encontró que el 13.9% de la población nacional (177 casos de 1275), recibió atención hospitalaria en el sistema de salud público durante la cuarentena domiciliaria obligatoria. Estos 177 casos se distribuyeron de la siguiente manera: el 31.6% eran del AMSS, 20% eran de la zona central, 20% de la zona oriental, 18% eran de la zona occidental y el 10% eran de la zona paracentral.

Por otro lado, si se analiza la proporción de personas que en cada sector geográfico manifestaron haberse realizado la prueba de covid-19 previo al momento de la encuesta, se puede apreciar que un 41.3% se la realizó en el AMSS, el 38% en la zona paracentral, el 32,1% en la zona central, el 31.5% en la zona occidental y solo el 30.6% en la zona oriental.

En cuanto a la aplicación de la vacuna contra el covid-19, se evidencia algo similar, es decir, una diferenciación por zonas y una tendencia a la centralización de los servicios de salud, sobre todo entre el AMSS y la zona occidental del país. Los porcentajes de quienes manifestaron haberse vacunado en los meses y días previos a la realización de la encuesta varían de la siguiente manera: del total de personas que viven en el AMSS, un 73.6% había sido vacunado, en la zona central un 63.5% y en la zona paracentral un 61.2%. Del mismo modo, un 60.8% de la población encuestada de la zona oriental se había vacunado y finalmente un 57.4% de la población de zona occidental había recibido la vacuna del covid-19. De nuevo, esta tendencia a la centralización en la aplicación de las vacunas profundiza las desigualdades sociales y podría implicar una mayor condición de vulnerabilidad para quienes tienen menores posibilidades de acceder a los servicios de salud.

Los datos reflejan una tendencia a la centralización de los servicios de salud, que ocurre usualmente en la capital y en las cabeceras departamentales del país. En esta línea, como era de esperarse, es en el AMSS donde hubo una mayor proporción de personas que dijeron que llegar a su clínica o unidad de salud más cercana les tomaba menos de una hora. Sin embargo, cuando se analizan los datos provenientes de otras regiones del país, como la zona central, un 12% de las personas encuestadas indicaron que les toma entre una y tres horas acceder a los centros de salud y un 1.6% señaló que le toma más de tres horas. De la misma manera, a un 12.4% de la población de la zona paracentral también le toma entre una y tres horas llegar al sitio de atención. Solo el 5.3% de los entrevistados del AMSS dijeron que les tomaba entre una y tres horas llegar a la clínica o unidad de salud más cercana. Estos datos evidencian que las personas que habitan en zonas ajenas a la capital ocupan más tiempo (y probablemente más recursos) para acceder a la atención sanitaria.

Es necesario destacar que el factor educación ha jugado un papel importante que incide en que la población pueda acceder a los servicios de salud. Los datos recabados en la encuesta muestran que las personas con un mayor nivel educativo buscaron con mayor frecuencia atención sanitaria. Este es el caso, por ejemplo, de las personas que manifestaron que han tenido mayor facilidad para acceder a los servicios de salud así como a la primera dosis de la vacuna contra el covid-19. Es necesario enfatizar que estos datos no son concluyentes, pues la muestra no es proporcional entre las personas que cuentan con estudios universitarios o técnicos y quienes expresaron tener únicamente educación básica o ningún tipo de educación académica.

Estrategias de centralización y descentralización de los servicios de salud

Por otro lado, es interesante apreciar que, en cuanto a la centralización y descentralización del sistema de salud, la mayor parte de la población cree que la mejor estrategia para prevenir el covid-19 sería acercar más los servicios de salud a nivel municipal.

En esta misma línea, existe una diferencia en la opinión de la población sobre cuál es la mejor estrategia para organizar el sistema de salud para combatir el covid-19. Las diferencias pueden observarse entre la opinión que tienen aquellas personas que habitan en el AMSS frente a los que habitan en el resto del país. Así, por ejemplo, solo un 28.4% de los que viven en el AMSS cree que los servicios de salud deberían ser acercados a los domicilios de las personas. En el resto de las zonas del país, un porcentaje que ronda entre el 42% y el 45% piensa que los servicios de salud deben llevarse a los hogares de la población.

Además, resulta de interés conocer que indistintamente su nivel académico, las personas encuestadas expresaron que la mejor estrategia para combatir la pandemia debe estar orientada a descentralizar los servicios de salud y acercarlos a los municipios y a los hogares. De igual forma, es posible constatar que, a pesar de que El Salvador es un país con una tendencia actual a la centralización de los servicios de salud (construcción del Hospital El Salvador, por ejemplo), la población que reside fuera del AMSS considera importante acercar la atención sanitaria a los hogares. Esto probablemente responde a las dificultades que enfrentan para acceder a los servicios de salud y a los gastos personales en que deben incurrir para ser atendidos en el sistema privado. 

Los resultados y datos expuestos anteriormente son, en parte, producto de una serie de presiones históricas, nacionales e internacionales, que van desde factores socioeconómicos, hasta variables ambientales y coyunturales. En la actualidad en el país se refleja una tendencia inversa a los esfuerzos históricos que impulsaron diferentes gobiernos e instituciones para lograr una descentralización del sistema de salud y para alcanzar las directrices cardinales que desde 1950 adquirió El Salvador tras ser admitido como Estado Miembro de la Organización Mundial de la Salud (OMS), entre estas, brindar una cobertura universal en salud. Finalmente, y a modo de ejemplo, es necesario destacar que fue previo al contexto de pandemia que se dio el cierre gradual de los equipos comunitarios de salud familiar (ECOS), base importante —e histórica— en el desarrollo de las Redes Integradas e Integrales de Servicio de Salud (RIIS) en El Salvador, ambos puntos de partida fundamentales en la construcción de un sistema de salud descentralizado, accesible y universal (Lemus, 2019a/2019b; Radio Izcanal, 2019; Organización Panamericana de la Salud, 2014).

Gráfico 1

En su opinión, ¿Cuál de las opciones le parece a usted la mejor estrategia para combatir la pandemia del covid-19: que los servicios de salud públicos deberían ser concentrados en la capital, que deberían ser concentrados en las cabeceras departamentales, que deberían estar distribuidos en cada uno de los municipios o que deberían ser brindados directamente en la casa de las personas que los requieran?

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Notas 

1. Los departamentos fueron agrupados en cinco zonas: zona occidental (Ahuachapán, Santa Ana y Sonsonate), zona central (área rural de La Libertad, departamento de Chalatenango y área rural de San Salvador), zona metropolitana (área urbana de San Salvador, área urbana de Antiguo Cuscatlán y Nueva San Salvador), zona paracentral (Cuscatlán, Cabañas, San Vicente y la Paz) y zona oriental (Usulután, San Miguel, Morazán y La Unión).

Referencias

-Galtung, J. (1969). Violence, Peace, and Peace Research. Journal of Peace Research, 6(3), p.167–191. https://doi.org/10.1177/002234336900600301

-Galtung, J. (1990). Cultural Violence. Journal of Peace Research, 27(3), p.291–305. https://doi.org/10.1177/0022343390027003005

-Instituto de Derechos Humanos de la Universidad Centroamericana José Simeón Cañas (Idhuca) (2019). Informe de Derechos Humanos, 2019. https://www.uca.edu.sv/idhuca/wp-content/uploads/INFORME-DE-DERECHOS-HUMANOS-2019-VF-Completo.pdf

-Lemus, R. (10 de septiembre de 2019a). MINSAL dice que ECOS deben reestructurarse. El Mundo. https://diario.elmundo.sv/minsal-dice-que-ecos-deben-reestructurarse/ 

-Lemus, R. (12 de noviembre de 2019b). ECOS cerrados parcialmente por inseguridad y alquiler. El Mundo. https://diario.elmundo.sv/ecos-cerrados-parcialmente-por-inseguridad-y-alquiler/

-Organizacio?n Panamericana de la Salud/Organización Mundial de la Salud. (2014). El Salvador en el camino hacia la cobertura universal de salud: Logros y desafi?os. ISBN 978-99923-40-99-8.

-Popitz, H. (2017). Phenomena of power: authority, domination, and violence (A. Go?ttlich & J. Dreher, Eds.; G. Poggi, Trad.). Columbia University Press.

-Radio Izcanal (18 de septiembre de 2019). Exigen al presidente Nayib Bukele la reapertura de ECOS cerrados en San Martín. Izcanal. https://www.izcanal.org/exigen-al-presidente-nayib-bukele-la-reapertura-de-ecos-cerrados-en-san-martin/

-von Trotha, T. (2007). Violence. En G. Ritzer (Ed.), The Blackwell Encyclopedia of Sociology p. 5201–5207. Blackwell Publishing.

* Marlon Carranza, Meraris López, Jorge Molina, Federico Alegría, docentes e investigadores de los departamentos de Sociología y Ciencias Políticas, Economía, y Psicología y Salud Pública. Artículo publicado en el boletín Proceso N.° 64.